一年理赔42次投保人、医院、内鬼与保险公司的僵局

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证券时报记者 邓雄鹰 潘玉蓉

一个人一年内住了3次院,申请保险理赔46次;一个地方,半个村子都得了脑中风……事出反常必有妖。这些蹊跷事件的背后,是一个千亿级的“市场”。近年,保险欺诈正向高频化、专业化发展,涉身其中的医院、保险公司,正逐步陷入僵局。

联合国粮农组织发布的沙漠蝗灾趋势图。

一直以来,保险公司都想和地方卫计委合作,推动医院帮助控费,但操作难度很大。医院的医患关系本来就紧张,加上院里对投诉的管理严格,因此并没有动力去劝退病人。

沙漠蝗虫是最危险的害虫之一。一只2克重的成虫能够在一天内吃掉相当于它体重的食物,而一个群体通常由数千万只蝗虫组成。此外,吃完庄稼后,它们可以在一天内飞行150公里。

另一个保险公司不愿意追查到底的原因则是,一旦查出“内鬼”,保险公司自己的声誉将受到严重影响,很多时候他们宁愿“捂盖子”。

这是某寿险公司在2016年推出的一款重疾险产品。条款保险责任涵盖轻症轻微脑中风,即发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现。

按道理讲,保险公司对保险欺诈应该保持“零容忍”,但现实中却未必。抱有骗保目的的人,一旦得不到理赔,往往会投诉保险公司,这就抓住了保险公司害怕投诉的命门,保险公司不愿意为了单笔几千块钱的赔付去增加一起投诉。

“这个表弟有点奇怪。”刘洪观察,毛利民对保险流程相当熟悉,在刘洪与毛利德沟通过程中,毛利德回答细节问题时,都要将目光转向毛利民并等待后者的提示。他怀疑毛利民有保险从业经历,并在毛利德的理赔案件中发挥不小作用。

在前两次出险中,毛利德共计向保险公司报案超50次,申请理赔46次,实际获得赔付42次。最近的这次摔伤住院41天,他再次向8家公司进行了出险报案。

据报道,印度拉贾斯坦邦财政部长表示,已经有大约1000亿只蝗虫袭击了该邦,吃光了大量农作物,而且正向其他邦蔓延。

由于蔡英文将在5月20日就职,依照惯例“内阁”将会总辞,尽管外界认为正值防疫期间,苏贞昌不致被撤换,但“内阁”部分调整已无可避免,加上民进党地方党部主委5月底将改选,多个县市有2组以上人马表态竞争,高雄市的“罢韩”也可能牵动高雄市长补选。

《唐人街探案3》《姜子牙》《囧妈》《夺冠》《紧急救援》《急先锋》《熊出没·狂野大陆》……7部不同题材不同类型的电影,将在大年初一正式亮相,你买好电影票了吗?

这一波蝗灾始于非洲,也流窜到了欧洲,最近又来到了南亚,印度及巴基斯坦部分地区已经受到了影响。

其给付条件较2017版进一步细化为,疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:一肢或一肢以上肢体机能部分丧失,其肢体肌力为Ⅲ级,或小于Ⅲ级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准; 自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或二项。

一般情况下,医疗结算单原件仅有一张。但毛利德此前的46次理赔申请中,至少20份都是结算单原件。刘洪需要排查结算单的真实性,以及是否存在医患勾结导致小病大养的情况,这类情况在以前的骗保案中并不少见。

但在2017年,该公司发现一些地区爆发了聚集式的针对轻微脑中风的理赔申请。一位了解情况的保险行业人士告诉记者,由于当时轻微脑中风的理赔条件只需要一张CT或者MRI,某地曾发生一个村子超过一半的人都申请轻微脑中风理赔的“盛况”,有的家庭成年人几乎全部得了脑中风,爷爷、伯伯、大姑全都中风。

记者从另一家大型寿险公司省分公司发布的通知中看到,由于健康险业务增长,同时逆选择、过度医疗、骗保骗赔现象逐渐增多,对于钻石级、白金级及非理赔黑名单代理人之外的人员暂时关闭秒赔权限。并对重点代理人及其重点客户住院,安排专人实施驻点查房。

这三个国家是受害最严重的,而乌干达、坦桑尼亚和南苏丹的蝗灾也开始加剧,目前上了关注名单,不早点控制的话也会扩大。

半个村子的人都得了脑中风

被保险公司打上印记的医院遍及全国各地。

“不少案子背后,都暴露出保险公司的内部问题。最典型的就是内控不足,医院与保险公司内部人员勾结,或者不法分子与保险公司内部人员勾结;二是操作不合规,给人钻了空子。”北京一家公估公司保险调查员告诉记者,他碰到过有客户通过“钓鱼”行为诱导保险公司的人出错,并以此为由投诉,而这些“钓鱼”手法,只有内部人了解。

不过苏贞昌日前要求与新系桃园市长郑文灿交好的郭荣宗、陈宗义,分别离任桃园航勤公司、华储公司董座,新系的自来水公司董座魏明谷在任期将至前请辞,苏贞昌不慰留,直接批准,外界认为魏可能是“被请辞”。苏贞昌的强势作风,再度引发派系议论。

证券时报记者了解到,当保险公司发现自身产品存在被钻空子的情况时,便会发动反击,措施包括上收理赔权限、更新条款、停售产品等。记者在采访中了解到,近年一款保障包含轻微脑中风产品遭遇聚集式理赔便是典型案例。

重庆晨报·上游新闻记者 孔令强 实习生 李钰琪

逐渐扩大的拒赔医院地图

报道称,台湾政坛即将掀起大风吹,“新苏联”的裂痕只是前哨战,民进党内派系之争已是山雨欲来了。(中国台湾网 李宁)

刘洪说,这个案子已经引起了行业人士的密切关注,目前高度怀疑这不是一起个案,而是有组织有策划的保险诈骗案件,相关调查仍在继续。

目前,东非蝗灾的蔓延已经得到了联合国的高度重视,呼吁世界各国投入力量进行联合防御。按照最新的进展,目前蝗虫们已经蔓延了巴基斯坦全境,这些蝗虫连树木都不放过,更别提还未成熟的农作物了,这将给本就不富裕的巴基斯坦带来严重损失。

听到刘洪问话,毛利德沉默了片刻,眼睛又瞟向了“表弟”,得到示意后回答说,只买了一家保险公司产品,除此之外,再没有在任何保险公司购买意外保险产品了。

例如,此前河南某县曾出现了多起申请“意外住院津贴”案件,被保险人均就诊于该县中医院,伤情并不严重,但住院时间均超过20天,预估赔款均超过1万元。

党内人士解读,“行政院”近来不断鼓吹防疫政绩,除了要让外界看到苏“内阁”的专业和苏的“治军严明”外,也是要让蔡英文和民进党看到苏不仅会做事,还“很会用人”,让苏不仅能巩固“阁揆”地位,在“内阁”人事上也能取得更大的人事权。

医院的“三不赶原则”

“您还有没有在其他保险公司买过保险?”刘洪问。毛利德是其最近调查的一起保险理赔案的报案人,今年35岁,前不久因为意外摔伤住院治疗41天。

“津贴党”的单次单个案件金额虽小,但这类案件以“聚集”态势爆发出来时,足以引起相关产品、相关地区的保险产品赔付率失衡,继而引发保险公司改变行为,而为此买单的,则是大量正常买保险的人。

电影《夺冠》则发布了由王菲、那英献唱的电影片尾曲《生命之河》MV,两大“天后”的再度合体引来了网友们的围观。22年前,王菲与那英首次合作《相约一九九八》,脍炙人口的歌词唱出人们对美好未来的渴望,瞬间红遍大江南北,成为世纪之交最具代表性的时代歌曲之一。22年后的今天,两人再度合体,演唱了电影《夺冠》的片尾曲《生命之河》,用温柔走心的歌声,歌颂几代人的偶像中国女排,伴随着娓娓道来的歌声,MV中展现的中国女排近40年奋斗历程也感动了无数人。《夺冠》目前的排片占比和预售票房都一直呈上升趋势。

记者统计了主流保险公司在网上销售的人身险保单近百份,其中26份保单上明确写着当客户在某地区医院或某医院就诊的,不予理赔。

除了这些应急手段,最极端的便是将骗保严重的医院或者地区纳入拒保范围。

在与毛利德的接触中,刘洪发现这个男人木讷寡言,但另一个人引起了他的注意。

征文活动得到了各新闻单位及记者们的积极参与,共收到11家新闻媒体推荐报送的58件参评作品。最终,一共有30件作品获得了优秀奖、提名奖和入围奖。

刘洪称,很多三四线城市以及农村骗保案中,被保险人本身是普通老百姓,并没有骗保的意愿和能力,他们常常是被一些对保险理赔流程熟悉的人或者组织推动参与,最终成为骗保的实施主体。很多骗保案中都有“内鬼”的身影。

记者从上述保险行业人士处了解到,保险公司发现理赔率直线上升,且出险地区、出险医院非常集中,便在次年进行回溯调查,此后再申请理赔的人员要么进行复检,要么需要到公司指定医院进行检查。

重庆晨报·上游新闻的报道《全国二青会闭幕,重庆代表团斩获15金23银37铜》获得优秀奖,《2019重庆体育火起来》《2023年亚洲杯落户中国,重庆有望修建首座专业足球场》《寻找民间体育达人系列》获提名奖,《重庆女子第一人41岁何鸿鹄登顶珠峰》获入围奖。同时,重庆晨报体育部获得了优秀组织奖。

毛利德和毛利民申请的都是意外险医疗费和住院津贴。按照保险理赔原则,医疗费是实报实销,住院津贴则是按天补贴,住院时间越长,补贴越多。

他代理的一个被保险人两次住院,共计自费约1700元,但通过多次理赔,最后拿到了超过23万元的理赔款,其中医疗费近5万元,住院津贴近19万元。

2020年才过了不到两个月时间,这个世界遭到的灾难已经超出了人们的想象。我们不禁要问,这是否是大自然在向我们警告着什么。人类现在无疑是地球的主宰,可以按照自己的意愿改变周围的环境,决定其他物种的生死,但目前似乎已经到达了地球可以承受的极限。

孙程越是北京中科睿见科技有限公司的联合创始人,这几年随着健康险欺诈越来越多,求助他帮忙做大数据核保的公司也越来越多。在孙程越看来,反欺诈之所以难,和数据不足有很大的关系。社保控费这个环节只有一线城市才有,在三四线城市,社保数据更新严重滞后,有的地方半个月不更新,有的地方社保局甚至不采集医院的重要数据。

这些条款向外界揭示了一张中国保险公司的“拒赔医院地图”。从北往南,东北三省、北京的平谷密云、河北、河南、福建、四川等地方全部或者部分医院,都上了保险公司的关注名单。

令人意想不到的是,这次蝗灾竟然还缓和了印巴局势。从2019年开始,印度调集了超过70万兵力陈列在印巴边境附近,摆出一副咄咄逼人的架势,也造成了印巴关系的持续紧张,但随着这次蝗灾的发生,印度70万大军面对上千亿蝗虫大军,显然败下阵来。多家印度媒体已经开始呼吁,印度应该迅速给巴基斯坦提供相应的援助,不要让蝗灾继续发展下去了。如果等到4月份,蝗虫的数量还会进一步增长,甚至是目前的好几倍,到时候损失更大的反而会是印度。

随着聊天的进行,这位医教科负责人向刘洪透露了在当地医院一个公开的秘密。他告诉刘洪,有三种人群提出住院要求时,医院一般不会“赶人”:一是交通事故中受伤的人;二是打架斗殴中受伤的人;三是购买了商业保险的人。前两种情况要等待责任划分清楚;第三种则是由保险公司来支付费用。

根据联合国粮农组织的消息,非洲多个国家和地区都遭遇了蝗灾,包括肯尼亚、索马里、埃塞俄比亚等,其中肯尼亚的蝗灾是70年来最严重的,索马里、埃塞俄比亚则是25年来最严重的,索马里被迫在2月初宣布进入国家紧急状态。

段宜康炮轰 权大为所欲为

报道称,1997年台北县长选举,原本声望极高并打算参选的民进党新系“立委”卢修一因罹癌退出选举,转与苏贞昌合作,选前“惊天一跪”,不仅将苏贞昌拱上县长宝座,也开启新系和苏系的长年合作。

具体到重庆,记者看到,《唐探3》和《姜子牙》预售依然排在前两位。但重庆观众对于唐季礼和成龙九度合作的《急先锋》表现出了更大的兴趣,在初一全国预售票房排第六位的《急先锋》,在重庆虽然排片占比不高,但当天的预售票房却排在了第三位。

政坛大风吹 已是山雨欲来

三甲理赔联盟创始人周海从事保险调查工作已经十多年。他说这两年调查的很多案件都有类似特征,以套取医疗费、住院津贴、轻症重疾理赔金为主,单次赔案小,但理赔频度高。“羊毛党”、“津贴党”也成为当前保险调查圈的一个流行词汇。

加上苏系人马之前带风向,强调苏贞昌任“阁揆”的政绩胜过新系的赖清德,是民进党今年初选举大胜的重要关键,让新系非常不舒服。

根据以往的数据显示,春节档前两日的票房在整个档期中占比较高,因此抢占预售票房也成为了各大片方的重点,为此大家展开了一场花样百出的预售比拼。1月18日预售当天,《囧妈》的导演、主演徐峥,亮相了脱口秀综艺《吐槽大会》,第二天关于节目的多个话题登上了热搜榜。目前,大年初一《囧妈》的排片占比仅落后于《唐探3》。

但刘洪包里的资料显示,2018年7月~2019年3月,毛利德连续在26家保险公司投保意外险,并在2018年9月、2019年5月和2019年7月3次因“意外伤”住院治疗,分别住院19天、21天和41天。

往常这种住院医疗型和津贴型的理赔案,保险公司审核比较宽松,被保险人只需要邮寄资料或者网上申请,赔付资金几天甚至几小时就可以到账。但毛利德短时间内高频度出险和多次理赔的异常情况引起了保险公司的注意。一些被反复申请理赔的保险公司启动了调查,刘洪便是调查受托人。

果然,刘洪从中国银保监会官网查询和与保险公司同业人士交流后发现,毛利民是一家保险中介公司的业务员,他自己也有购买多份意外险和单次住院多次理赔经历。

近日段宜康发文炮轰“当你以为声望高到可以不讲是非;当你以为权力大到可以为所欲为;当你忘了这个位子也是别人给的?我们就等着你来道别。”政坛认为,应该是在暗指苏贞昌。

该公司在次年发布的2018版重疾险产品对该条款进行了进一步细化。其将轻微脑中风的定义变更为:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。

“保险公司每年接到大量理赔案件,审核时不可能对每件案子平均用力,对于不足万元的赔偿案,有的公司甚至不需要理赔材料,通过APP就可以直接申请,这给骗保的人提供了便利。”刘洪告诉记者。

重庆评选优秀体育新闻 重庆晨报·上游新闻获多个奖项

这起蝗灾的规模已经堪称世界罕见。按照生物学家的卫星监控数据,目前从东非席卷而出的蝗虫数量依然源源不断,保守估计蝗虫数量已经达到上千亿只,总重量超过了十万吨。这些蝗虫分成了一个有一个大型“兵团”,一个蝗虫群的长度就可以达到60公里宽,40公里长,每天可以前进90英里,所到之处能吃的东西会全部吃光。

一年住院3次 保险理赔42次

截至记者发稿,整个2020年春节档预售票房已经超过了2.2亿元,其中大年初一的预售已经超过1.8亿元。单片方面,陈思诚执导的《唐探3》势头凶猛,不仅排片占比高达30.3%、遥遥领先,初一当天的预售票房也超过了1.1亿元,档期预售票房1.3亿元更是超过了其他6部春节档电影预售的总和。《姜子牙》《囧妈》《夺冠》《紧急救援》在初一的预售票房分列第二到第五位。

根据当时的条款要求,被保险人只需要提供头颅断层扫描 (CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,即可获得轻症给付。这样的要求对于真实的轻微脑中风患者来说,无疑是非常便利的。

被问及毛利德病情是否存在小病大养问题时,医教科负责人则倒了一肚子苦水。“如果医院拒绝病人的住院要求,有的病人就会通过卫生部门投诉医院,这样会严重影响到医院的考核。对于少数不符合住院指征的患者,如果病人强烈要求住院,医院也会正常收住。”

FAO判断,蝗灾的扩大趋势可能会延续到今年6月,届时,蝗群规模甚至可以增长到当下的500倍。FAO对蝗虫预警监测分为四个等级:冷静(Clam)、警惕(Caution)、威胁(Threat)、危险(Danger),颜色区别分别为绿、黄、橙、红。若预警后不能得到控制,则可能发生更为严重的灾害,共分为三类灾害等级,爆发(OUTBREAK)、高潮(UPSURGE)、瘟疫(PLAGUE)。

这些要求较此前要严格得多,但对后续投保人而言,一款好产品就这样消失了。

与毛利德见面的当日,刘洪带着材料走访了他最近一次住院的县医院。几番寒暄之后,该医院医保处负责人打开了话匣子。他对毛利德印象很深。“他来了好多次,都是打印结算单原件。”但他说,医院并不清楚保险理赔的要求,毛利德说自己购买了多份保险,需要多打印几份结算单原件时,医院行了方便。

相关影院人士告诉记者,目前看到的排片,只是春节档刚开始的一个排片情况。“春节档这样的重要档期,排片会随着第一轮观众口碑的发酵而随时变化,所以初一上映第一天后,观众的口碑将会影响到接下来影院的排片。”

本报讯 (重庆晨报·上游新闻记者 包靖)昨天,2019年度重庆体育新闻报道优秀作品征文活动表彰会,在重庆市体育局召开,重庆晨报·上游新闻获得了包括优秀作品奖和优秀组织奖在内的6个奖项。

1月18日凌晨零点,2020年春节档电影的预售正式开启。截至昨晚记者发稿,根据灯塔专业版数据显示,今年春节档的整体预售票房已经突破2.2亿元,其中《唐探3》以1.3亿元的预售票房遥遥领先。

党内人士称,苏要换人不是不可以,但过去公营事业人事安排,多在“内阁”改组之后,高层也会与党内交换意见,但苏在“内阁”改组前就先调整公营事业人事,还对外说要摒弃酬庸,以专业为考量,岂非坐实这些被换的人都是“酬庸”,作法非常不厚道。

但是,我们现在也不必过于担心,因为有喜马拉雅山脉和天山山脉的阻挡,目前这些蝗虫还没有大量进入我国境内,更需要担心的国家反而是印度。我们知道,印度和巴基斯坦之间本来就没有什么高山阻挡,一旦蝗灾转移方向,进入印度开始啃食,对于印度这个拥有13亿人口的国家来说将是个巨大的灾难。

问及这次是什么原因住院,毛利德称是晚上骑车去亲戚家时摔倒受伤。刘洪追问找的是哪个亲戚时,毛利德转向“表弟”小声询问:“我那时是去哪个亲戚家?”

类似情况并不少见。记者从一份保险公司预警提示中看到,当营业部赔付率高于100%时,取消该营业部业务员的电子化处理权限,当地理赔案需要到上一级理赔室现场办理。对于赔付率超300%的营业部,取消相关医疗险销售资格,同时取消自动化理赔。

“很多‘津贴党’就是躺在医院赚钱,住院一次花费几百上千元,但一次理赔就可以达到数万元甚至10余万元。”刘洪说。

“真是一款很好的产品,可惜现在买不到了。”一家大型寿险公司工作人员告诉记者。

“唐探”系列、“囧”系列新片,林超贤继《湄公河行动》《红海行动》后的力作,《哪吒之魔童降世》后“封神宇宙”的再次亮相……2020年的春节档,被称为“真·史上最强”,可见观众们对于这一档期电影的期待。不过和去年提前26天开启春节档预售不同,今年的预售整整晚了20天。虽然姗姗来迟,但并未影响观众们购票的热情。1月18日零点预售开启后,17个小时1月25日(大年初一)当天预售票房就突破了亿元大关。

脸色黝黑、身材微胖的毛利德看起来有点不安。他沉默地坐在村委办公室,不时瞟向坐在一旁的“表弟”毛利民。这一幕被保险调查员刘洪看在眼里。